เช็กด่วน ! ทำไมเคลมไม่ได้ ศึกษาข้อยกเว้นก่อนทำประกันสุขภาพ

[รินะ ฮาเสะ]

เคยไหม ? ได้ยินเรื่องราวของคนรู้จัก หรือเห็นกระทู้ในโซเชียลมีเดียที่บ่นว่าจ่ายเบี้ยมาตั้งนาน พอป่วยจริงกลับเคลมไม่ได้ จนทำให้หลายคนเกิดความกังวลและมองว่าประกันเป็นเรื่องยุ่งยาก แต่ในความเป็นจริงแล้ว ปัญหาการเคลมไม่ได้ส่วนใหญ่มักเกิดจากความเข้าใจที่คลาดเคลื่อนเกี่ยวกับเงื่อนไขและข้อยกเว้นที่ระบุไว้ในกรมธรรม์
ประกันสุขภาพไม่ได้ถูกออกแบบมาให้คุ้มครองทุกโรคหรือทุกสถานการณ์บนโลกใบนี้ ดังนั้น ก่อนที่คุณจะตัดสินใจทำประกันสุขภาพฉบับใหม่ หรือใครที่มีกรมธรรม์อยู่ในมือแล้วแต่ยังไม่เคยเปิดอ่าน เราขอแนะนำให้คุณสละเวลามาเช็ก 4 ข้อยกเว้นสำคัญนี้ด่วน เพื่อให้มั่นใจว่าเมื่อเจ็บป่วยขึ้นมา คุณจะได้รับความคุ้มครองชัวร์

1. โรคที่เป็นมาก่อน
กฎเหล็กข้อแรกที่ทำให้เกิดดราม่าบ่อยที่สุด คือประกันจะไม่คุ้มครองโรคที่คุณเป็นอยู่แล้ว หรืออาการบาดเจ็บที่ยังรักษาไม่หายขาดก่อนวันทำสัญญา รวมถึงอาการที่ปรากฏชัดเจนจนคนทั่วไปต้องไปพบแพทย์ แม้คุณจะยังไม่ได้ไปหาหมอก็ตาม
ตัวอย่างเช่น หากคุณมีประวัติเป็นโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง หรือเคยตรวจพบก้อนเนื้อ ก่อนที่จะมาสมัครทำประกันสุขภาพ โรคเหล่านี้จะถูกจัดเป็นข้อยกเว้นทันที บริษัทประกันอาจรับทำประกันให้คุณ แต่จะไม่จ่ายค่ารักษาสำหรับโรคเหล่านี้และโรคแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้อง ดังนั้น การแถลงประวัติสุขภาพตามความเป็นจริงจึงเป็นเรื่องสำคัญที่สุด

2. ระยะเวลารอคอย
หลายคนเข้าใจผิดว่า เมื่ออนุมัติกรมธรรม์และทำประกันสุขภาพเสร็จเรียบร้อยแล้ว จะสามารถเดินเข้าโรงพยาบาลแล้วเคลมได้ตั้งแต่วินาทีแรก ความจริงคือประกันสุขภาพจะมีช่วงเวลาที่เรียกว่า "ระยะเวลารอคอย" เพื่อป้องกันไม่ให้คนรีบมาทำประกันตอนที่รู้ตัวว่าป่วยแล้ว โดยแบ่งเป็น
รอคอย 30 วัน: สำหรับโรคทั่วไป เช่น ไข้หวัดใหญ่ อาหารเป็นพิษ ไส้ติ่งอักเสบ หากป่วยด้วยโรคเหล่านี้ใน 30 วันแรกหลังกรมธรรม์อนุมัติ คุณต้องจ่ายเอง
รอคอย 90 - 120 วัน: สำหรับโรคที่มีระยะฟักตัวนานหรือโรคเฉพาะทาง เช่น เนื้องอก ถุงน้ำนิ่ว ริดสีดวงทวาร ต้อเนื้อ หรือไส้เลื่อน
หากคุณเจ็บป่วยด้วยโรคเหล่านี้ในช่วงระยะเวลารอคอย บริษัทมีสิทธิ์ปฏิเสธการจ่ายสินไหมทดแทนได้ทันที

3. การรักษาที่ไม่ได้เกิดจากความจำเป็นทางการแพทย์
ประกันสุขภาพมีวัตถุประสงค์หลักเพื่อเยียวยาอาการเจ็บป่วยให้หายเป็นปกติไม่ใช่เพื่อความสวยงามหรือเพื่อทางเลือก ดังนั้น การรักษาบางประเภทจึงอยู่นอกเหนือความคุ้มครอง เช่น
ศัลยกรรมความงาม: การเสริมจมูก ดูดไขมัน รักษาสิวฝ้า ยกเว้นการศัลยกรรมตกแต่งบาดแผลที่เกิดจากอุบัติเหตุ
การรักษาภาวะมีบุตรยาก: การทำ IVF, IUI หรือการแก้หมัน
การพักฟื้นโดยไม่มีเหตุผลทางการแพทย์: กรณีที่คุณขอนอนโรงพยาบาลต่อเพื่อพักผ่อน ทั้งที่แพทย์ระบุว่าอาการดีขึ้นและกลับบ้านได้แล้ว ค่าห้องและค่าใช้จ่ายส่วนเกินนี้ประกันอาจไม่จ่ายให้

4. การปกปิดข้อมูลสุขภาพ
เรื่องนี้เกี่ยวข้องกับหลักสุจริตใจอย่างยิ่ง หากตอนสมัครทำประกันสุขภาพ คุณปกปิดประวัติการรักษา หรือตอบคำถามสุขภาพไม่ตรงกับความจริง แล้วบริษัทประกันสืบทราบในภายหลัง ซึ่งส่วนใหญ่จะตรวจสอบตอนที่มีการเคลมยอดสูง ๆ บริษัทมีสิทธิ์บอกล้างสัญญา หรือทำให้กรมธรรม์เป็นโมฆะได้ ซึ่งนอกจากจะเคลมไม่ได้แล้ว คุณอาจเสียประวัติในการทำประกันครั้งต่อไปด้วย
การที่ประกันมีข้อยกเว้น ไม่ได้แปลว่าบริษัทพยายามจะเอาเปรียบ แต่เป็นการบริหารความเสี่ยงเพื่อให้กองทุนประกันภัยสามารถดูแลผู้เอาประกันทุกคนได้อย่างเป็นธรรม ดังนั้น สิ่งที่คุณควรทำคืออ่านกรมธรรม์ให้ละเอียด และแถลงความจริงทุกครั้ง เพราะการศึกษาเงื่อนไขให้ถ่องแท้ จะทำให้การทำประกันสุขภาพของคุณเป็นการลงทุนเพื่อความคุ้มครองที่คุ้มค่าที่สุด เมื่อถึงเวลาเจ็บป่วย คุณจะได้รักษาตัวได้อย่างสบายใจ ไร้กังวลเรื่องค่าใช้จ่ายอย่างแท้จริง